一、糖尿病肾病概念演变
- DN 阶段：1936 年 Kimmelstiel 和 Wilson 提出 K‑W 结节作为糖尿病肾损伤特异性病理改变；1951 年提出 DN（diabetic nephropathy）概念，依靠尿白蛋白排泄率进行诊断。
- DKD 阶段：2014 年美国肾脏病基金会与 ADA 统一使用 DKD（diabetic kidney disease），定义为糖尿病所致慢性肾脏病，表现为持续性白蛋白尿，或 eGFR 持续 3 个月＜60 ml・min⁻¹・1.73m⁻²；病变可累及肾小球、肾小管间质、肾血管；DN 与 DKD 本质无原则区别。
- 疾病危害：DKD 属于糖尿病微血管并发症，是终末期肾病（ESRD）首要病因，显著提升死亡风险、缩短寿命，ESRD 医疗负担沉重，急需早发现、早监测、早干预。
二、DKD 诊断要点（参考《中国糖尿病肾脏病防治指南 (2021 版)》）
1. 常规筛查要求
病程 5 年以上糖尿病患者确诊即需要检测尿白蛋白肌酐比值 UACR与估算肾小球滤过率 eGFR，之后每年至少筛查 1 次。
诊断前提：确立糖尿病与肾损害因果关系，排除其他肾脏病因，满足以下任意 1 项即可诊断 DKD：
- 3‑6 个月多次检测，至少 2 次 UACR≥30 mg/g 或 UAER≥30 mg/24h；
- eGFR＜60 ml・min⁻¹・1.73m⁻² 持续超过 3 个月；
- 肾活检存在 DKD 特征病理改变。
2. 诊断需要重点关注问题
①明确糖尿病和慢性肾脏病因果关系；②识别正常白蛋白尿糖尿病肾病 NADKD；③糖尿病视网膜病变是 DKD 重要辅助诊断依据；④鉴别是否合并非糖尿病性肾脏病 NDKD。
3. 正常白蛋白尿 DKD（NADKD）
DKD 各分期均可见 NADKD，患者尿蛋白正常，但肾功能依旧缓慢减退，进展速度和蛋白尿阳性患者相近。 诊断条件：
- 排除急性肾损伤及其他诱因，6 个月内多次检查至少 2 次 eGFR＜60 ml・min⁻¹・1.73m⁻²；
- 多次尿检提示 UACR＜30mg/g 等白蛋白正常；
- 肾活检见 DKD 病理损伤。
难点：出现病理损伤后疾病多已进入难逆转阶段，病理损伤、蛋白尿出现之前的早期识别仍是临床难题。
三、DKD 中西医病机
（一）西医病理机制
核心涉及表观遗传修饰异常、炎症、细胞衰老、纤维化，代谢记忆与表观遗传持续激活密切相关。
- 炎症通路：HIF‑1α/JMJD1A、mROS/NF‑κB/NLRP3、RANKL/RANK/NF‑κB 等通路参与发病。
- 细胞衰老：高糖、氧化应激、炎症共同诱导肾脏固有细胞衰老；DKD 肾组织抗衰老蛋白 klotho 下降，衰老相关蛋白 p53、p21 升高。
- 纤维化通路
- JMJD1A/NR4A1 通路：JMJD1A 高表达抑制 NR4A1，促进上皮间质转化，加重肾纤维化；
- circRNA‑miRNA 轴：circRNA_010383 竞争性抑制 miR‑135a，下调可促进肾小管纤维化，DKD 中该 circRNA 表达显著降低。
（二）中医病因病机
DKD 归属于消渴继发肾病范畴，多位专家提出不同角度病机认识：
- 王明教授：病因包含禀赋不足、饮食、情志、劳欲、失治误治；病位以脾、肾为主，连及肺、五脏。病机演变：初起阴虚燥热→气阴两虚→脾肾阳虚→阴阳衰败；脾肾两虚为本，肾阴不足贯穿全程，脾虚失运是病情进展关键；标实为痰湿、瘀血，水液代谢失常生痰湿，痰湿、湿热阻滞血脉而生瘀血。
- 李平教授：气阴两虚是 DKD 核心病机，瘀血贯穿疾病全程。消渴日久耗气伤阴形成气阴两虚，进一步发展为阴阳两虚；气虚、阴虚衍生瘀血、痰湿、湿热、水湿、热结等标实，瘀血最为突出。
- 刘玉宁教授 —— 肾络三态理论：DKD 本质是糖尿病微血管即肾络病变，分为三期：
- 早期（肾络热胀）：伏热窜入肾络，气阴不足、络脉空虚，热邪郁于肾小球，仅血流动力学异常，无有形实邪胶结；
- 中期（肾络痹阻）：痰、瘀、热搏结痹阻肾络，出现蛋白尿、水肿、肾功能下降；病理见基底膜增厚、系膜基质扩张；
- 晚期（肾络癥积）：痰瘀热蕴结成毒，毒痰瘀互结形成肾络癥积，肾体严重受损，肾关开阖失常，溺毒内聚；病理大量肾小球硬化。
- 刘伟敬教授微观对应肾络三态：将分子病理变化与中医络病对应：
- 络虚伏热（早期）：SIRT1/klotho 下调，泛素‑蛋白酶体、自噬‑溶酶体系统失衡；
- 络胀阶段：氧化应激、炎症、自噬应激激活；
- 络痹（中期）：MMP/TIMP 失衡，细胞外基质降解减少而堆积；
- 络积（晚期）：Ⅳ 型胶原、纤连蛋白大量上调，蛋白大量蓄积。
四、DKD 中西医治疗
4.1 西医治疗
总体模式：一体化多学科协作；治疗目标：减少蛋白尿、延缓肾病进展、防控心脑血管并发症。总结治疗口诀ABC+1234：A (ACEI/ARB)，B (贝前列腺素钠)，C (中医药)；1 (GLP‑1 受体激动剂)、2 (SGLT2 抑制剂)、3 (第三代醛固酮受体拮抗剂)、4 (DPP‑4 抑制剂)；该方案多用于蛋白尿阳性肾小球病变，NADKD、肾小管损伤的治疗方案尚待研究。
- 生活方式干预：饮食、运动；强化生活干预可使高危人群 CKD 发病风险下降 31%，是基础治疗。
- 危险因素综合管控
- 血糖：优先选择肾脏获益证据药物 SGLT2i、GLP‑1RAs；结合 eGFR 调剂量，规避低血糖，兼顾合并症、体重、经济；
- 血压：DKD 目标血压＜130/80mmHg，个体化调整；高血压首选 ACEI/ARB；用药 2 月肌酐升高＞30% 或高钾血症需要停药；
- 血脂、血尿酸同步管理。
- 主要药物及局限
- ACEI/ARB：早期一线降尿蛋白，但肌酐＞265μmol/L 禁用；
- SGLT2 抑制剂：DKD 治疗里程碑，改善肾小球血流动力学，降低尿蛋白和肾脏终点风险；CKD3b‑5 期一般不推荐；
- 第三代盐皮质激素受体拮抗剂 (MRA)：用于存在肾病进展、心血管风险，不能耐受 SGLT2i 的 CKD 患者；
- 改善微循环：前列地尔、贝前列腺素钠；
- 局限：现有西医手段不能完全阻止肾功能下降；晚期肾病缺少特效药物，乏力、水肿等症状改善有限。
- 前沿靶点：炎症、氧化应激、细胞去分化、表观遗传；ASK1 抑制剂、H3K27me3 去甲基化抑制剂尚处于临床前研究。
- 靶器官保护：兼顾心、脑、肾、眼等多器官损害的防治，减重手术可作为可选手段。
4.2 中医辨证治疗
王明教授分期论治
- DKD1‑3 期（早期）：本证阴虚燥热，治养阴清热，基础方玉女煎加减；标实分轻中重度加活血化痰散结药；院内制剂肾康丸，黄芪、金樱子、水蛭、益母草等，健脾补肾、益气养阴，活血通络，标本兼顾，用于早期气阴两虚兼痰瘀。
- 中晚期：脾肾阳虚选附子理中丸合真武汤温阳利水；阴阳衰败、浊毒内阻选用金匮肾气丸合旋覆代赭汤阴阳双补、降浊化逆；标实多见水湿、痰瘀交阻，辨证基础上加利湿泄浊药；全程补虚不忘泄实，攻补兼顾。
李平教授：益气柔肝、活血通络法（糖肾方）
用于 DKD 显性蛋白尿；组方：黄芪、山茱萸、生地、三七、熟大黄、鬼箭羽、枳壳。多中心随机对照研究证实糖肾方可降低尿蛋白，保护肾功能，还可调节糖脂代谢。 机制：①调控脂质代谢通路，减少肝肾脂质沉积；②调控 TGF‑β/Smad3、Wnt/β‑catenin，促进自噬，减轻脏器纤维化；③抑制 NLRP3 炎症小体、NF‑κB 通路减轻肾脏炎症；④保护足细胞骨架，减少蛋白尿。
刘玉宁教授，基于肾络三态理论
- 早期络胀证：清热解郁，主方葛根芩连汤，重用葛根；气阴两虚加黄芪、天花粉；热盛加丹皮、连翘。
- 中期络痹证：清热祛瘀、化痰通络，葛根芩连汤基础上加桃仁、红花、丹参、水蛭、地龙、瓜蒌等通络，截断病情进展。
- 晚期络积证：祛瘀化痰、消癥散积，攻补兼施；三棱、鳖甲、海藻、土元消癥散结；配伍黄芪、水蛭、地龙、丹参治痰瘀本源，体因并治。
刘伟敬教授拓展肾络三态治法
- 络胀证（早期）：补肾填精、和解伏热、透热外达；透热消癥方、疏利分消饮，宣透肾络伏热。
- 络痹证（中期）：疏利分消、清热通络；金蝉益肾通络方（虫类药入络搜剔痰瘀毒）、保肾方。
- 络积证（晚期）：泄热化浊、消癥通络；肾炎防衰液、泄浊消癥方，熟大黄、土茯苓泄浊，土鳖虫、海藻散结消癥。
糖尿病肾病（ｄｉａｂｅｔｉｃ ｋｉｄｎｅｙ ｄｉｓｅａｓｅ，ＤＫＤ）是一种糖尿病
微血管并发症，糖尿病患者中约３０％ ～ ４０％ 罹患ＤＫＤ。ＤＫＤ
增加了患者的死亡风险，降低了预期寿命，是导致终末期肾脏
病（ｅｎｄ ｓｔａｇｅ ｒｅｎａｌ ｄｉｓｅａｓｅ，ＥＳＲＤ）的主要原因，也是糖尿病致死
致残的主要原因。由此带来了严重的医疗负担，ＥＳＲＤ 人均医
疗支出是国民人均医疗支出的２５ 倍，其中血液透析占大部
分［１］ 。因此，迫切需要对ＤＫＤ 进行早期发现、密切监视和有效
干预。
１ 糖尿病肾病的概念
李文歌教授指出，１９３６ 年，Ｋｉｍｍｅｌｓｔｉｅｌ 和Ｗｉｌｓｏｎ 最早提出
了以结节性毛细血管间肾小球硬化用作诊断糖尿病导致肾损
伤的特异性病理病变（即Ｋ － Ｗ 结节）。１９５１ 年，Ｗｉｌｓｏｎ 等学
者进一步明确糖尿病肾病的概念，建议使用ｄｉａｂｅｔｉｃ ｎｅｐｈｒｏｐａ⁃
ｔｈｙ，ＤＮ，即由糖尿病导致的肾脏损伤，诊断主要依据尿中白蛋
白排泄率。２０１４ 年，美国肾脏病基金会与美国糖尿病协会一致
同意糖尿病肾病使用ＤＫＤ（ｄｉａｂｅｔｉｃ ｋｉｄｎｅｙ ｄｉｓｅａｓｅ），指由糖尿
病引起的慢性肾脏病（ｃｈｒｏｎｉｃ ｋｉｄｎｅｙ ｄｉｓｅａｓｅ，ＣＫＤ），临床表现
为：持续白蛋白尿、或ＧＦＲ 低于６０ ｍｌ·ｍｉｎ－１ ·１． ７３ ｍ－２ 超过
３ 个月，病理改变可累及肾小球、肾小管间质、肾血管等。李教
授强调，无论是ＤＮ 还是ＤＫＤ，都是指糖尿病导致的肾病，二者
没有原则上的区别。
２ 糖尿病肾病的诊断
王明教授指出，中国糖尿病肾脏病防治指南（２０２１ 年版）
推荐病程５ 年以上的糖尿病患者在确诊时就应进行尿白蛋白
肌酐比值（ｕｒｉｎｅ ａｌｂｕｍｉｎ ｃｒｅａｔｉｎｅ ｒａｔｉｏ，ＵＡＣＲ）检测和肾小球滤
过率（ｇｌｏｍｅｒｕｌａｒ ｆｉｌｔｒａｔｉｏｎ ｒａｔｅ，ＧＦＲ）评估，以后每年至少筛查
１ 次。在明确ＤＭ 与肾损害之间存在因果关系、并排除其它病
因的情况下，至少具备下列一项者，可诊断为ＤＫＤ：（１）３ ～６ 个
月内３ 次检测中至少２ 次ＵＡＣＲ≥３０ ｍｇ／ ｇ 或尿白蛋白排泄率
（ＵＡＥＲ）≥３０ ｍｇ／２４ ｈ；（２）ｅＧＦＲ ＜６０ ｍｌ·ｍｉｎ－１ ·１． ７３ ｍ－２ 且
持续３ 个月以上；（３）肾活检符合ＤＫＤ 病理改变。王教授强
调，在诊断过程中需注意以下问题：（１）明确ＤＭ 与ＣＫＤ 的因
果关系；（２）辨别正常白蛋白尿ＤＫＤ（ＮＡＤＫＤ）；（３）糖尿病视网膜病变（ＤＲ）是诊断ＤＫＤ 的重要依据之一；（４）明确有无合
并非ＤＭ 性肾脏病（ＮＤＫＤ）。
李文歌教授强调，早期诊断对ＤＫＤ 防治意义重大，目前主
要依据尿白蛋白排泄增多，但是ＣＫＤ１ ～５ 期中均有较多ＮＡＤ⁃
ＫＤ 患者［２］ ，尿蛋白正常的糖尿病肾病，肾功能损伤也在缓慢进
展，且与尿蛋白阳性者速度相仿［３］ 。符合糖尿病诊断标准，同
时排除其它疾病，有下列情况可考虑诊断为ＮＡＤＫＤ：（１）ＤＭ 患
者６ 个月内３ 次肾功能检查，至少２ 次ｅＧＦＲ ＜６０ ｍｌ·ｍｉｎ－１ ·
１． ７３ ｍ－２ 并排除急性肾损伤及其它原因引起的ｅＧＦＲ 降低。
（２）６ 个月内至少２ 次以上尿检正常（ＵＡＣＲ ＜ ３０ ｍｇ／ ｇ，或
ＵＡＥＲ ＜３０ ｍｇ／２４ ｈ，或尿蛋白排泄率＜ ２０ ｇ／ ｍｉｎ，或随机尿蛋
白＜１７ ｍｇ／ Ｌ）。（３）肾活检符合ＤＫＤ 病理改变。目前通过肾
活检诊断的ＮＡＤＫＤ 均已出现肾脏病理损伤，ＤＫＤ 一旦出现病
理损伤，病程已进入难于逆转的快速发展阶段，如何在肾脏病
理改变出现前、尿蛋白正常阶段，早期诊断ＤＫＤ，是疾病防治的
关键，也是目前有待解决的难点问题。
３ 糖尿病肾病的中西医病机
３．１ 糖尿病肾病西医病理机制 王明教授指出，表观遗
传修饰异常在ＤＫＤ 发病中发挥重要作用，与ＤＫＤ 相关的基因
不仅受经典信号通路和转录因子的调节，还受表观遗传机制的
调节。由糖尿病刺激触发的表观遗传修饰的长期持续存在可
能是代谢记忆的关键机制，这与ＤＫＤ 相关的细胞衰老、纤维化
及炎症基因的表达有关。（１）炎症相关信号通路：ＨＩＦ － １ａ／
ＪＭＪＤ１Ａ 信号通路、ｍＲＯＳ／ ＮＦ － ＫＢ／ ＮＬＲＰ３ 轴、ＲＡＮＫＬ／ ＲＡＮＫ／
ＮＦ － κＢ 通路等。（２）细胞衰老：高糖、氧化应激、炎症等多因
素相互作用下引起的肾脏固有细胞衰老是ＤＫＤ 发生发展的关
键因素。研究发现，在ＤＫＤ 小鼠肾组织中，抗衰老蛋白ｋｌｏｔｈｏ
表达减少，ｐ５３、ｐ２１ 表达增加，表明ＤＫＤ 小鼠肾脏组织中发生
了衰老。（３）纤维化相关信号通路：例如①ＪＭＩＪＤＩＡ／ ＮＲ４Ａ１ 信
号通路：过表达ＪＭＪＤ１Ａ 可通过抑制ＮＲ４Ａ１ 的表达水平，促进
胶原蛋白Ⅰ、Ｅ － 钙黏蛋白和ＶＩＭ 等ＥＭＴ 相关因子的表达，加
重细胞纤维化水平。②ｃｉｒｃＲＮＡ＿０１０３８３／ ｍｉＲ －１３５ａ：ｍｉＲＮＡ 是
公认的基因表达的表观遗传调节剂，可以调节多达６０％的人类
蛋白质编码基因；ｃｉｒｃＲＮＡ 通过与ｍｉＲＮＡ 反应元件结合发挥竞
争性结合ＲＮＡ 的作用，从而调节下游ｍＲＮＡ 的表达。研究发
现，ｃｉｒｃＲＮＡ＿０１０３８３ 可以直接结合并抑制ｍｉＲ － １３５ａ 的表达，
过表达ｃｉｒｃＲＮＡ＿０１０３８３ 可抑制肾小管上皮细胞中ＦＮ、Ｃｏｌｌａｇｅｎ
Ⅰ和α － ＳＭＡ 的表达，从而减轻细胞ＥＭＴ 损伤，改善肾组织纤
维化水平，而ＤＫＤ 中ｃｉｒｃＲＮＡ＿０１０３８３ 表达明显下调，表明
ＤＫＤ 发病与ｃｉｒｃＲＮＡ＿０１０３８３ 减少所致纤维化关系密切［４］ 。
３． ２ 中医病因病机 王明教授指出，ＤＫＤ 病因包括禀赋
不足、饮食失宜、情志不畅、劳欲失度及失治误治等，病位主要
在脾、肾、肺，与五脏均有关。病机方面，初为正虚邪盛，阴虚燥
热，继而气阴两虚，阴虚及阳，导致脾肾阳虚，甚至阴阳衰败。
王教授强调，ＤＫＤ 的根本在于脾肾两虚，《圣济总录》有：“消渴
饮水过度，脾土受湿而不能有所制，聚为浮肿胀满而成水也”及
“消渴病久，肾气受伤，肾主水，肾气虚惫，气化失常，开阖不利，
水液聚于体内而出现水肿”等论述。其中以肾为本，肾阴不足
贯穿始终，而脾虚失运是疾病发展的关键因素，脾虚气血生化
无权，肾精得不到充养，病情难愈。同时伴见痰湿、瘀血等标实
证，肺、脾、肾三脏功能失常，水液代谢障碍，水津停滞而成痰
湿；痰湿之邪阻遏气机，或湿热邪毒郁久造成血行不畅，形成瘀
血证。
李平教授指出气阴两虚是ＤＫＤ 的核心病机，瘀血贯穿疾
病始终。ＤＫＤ 源于糖尿病，消渴日久，或饮食失节郁而化热，或
情志不遂肝气郁结，都会耗气伤阴，发展至气阴两虚，出现
ＤＫＤ；此外禀赋不足、五脏虚弱、劳欲过度也可耗气伤阴，导致
气阴两虚，持续发展至阴阳两虚。气阴两虚可进一步引起标实
表现：气虚不行，血液停滞；阴虚津亏，血脉虚涩；阴虚火旺，煎
熬脏腑；燥热伤阴，炼液为痰；脾肾亏虚，水湿停滞，可致瘀血、
痰湿、热结、湿热、水湿等标实证，其中瘀血贯穿疾病始终，最为
突出。
刘玉宁教授针对ＤＫＤ 不同阶段的临床特点和病理变化，
提出了肾络三态理论［５］ 。指出肾络是分布在肾脏区域中小血
管、毛细血管，特别是肾小球的毛细血管襻。糖尿病肾病是糖
尿病引起的小血管、微血管病变，即“肾络”病变。（１）ＤＫＤ 早
期：糖尿病病程中热邪贯穿始终，饮食失宜，生湿酿痰，蕴郁化
热；情志失调，气机不畅，郁而化火；六淫邪气，蕴郁化热。ＤＫＤ
继发于糖尿病，糖尿病伏匿之热邪日久最易窜入肾络而致肾络
热胀。《黄帝内经》“病机十九条”有“诸腹胀大，皆属于热”，
“诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热”，即强调热邪致胀之病机。此
期气阴不足，络脉空虚，无形之热邪壅郁于肾小球，尚未与有形
病理产物相互胶结，故糖肾早期仅表现为肾小球内血流动力学
异常。（２）ＤＫＤ 中期：痰、瘀、热相互搏结，痹阻肾络。叶天士
强调络以通为重，肾络痹阻不通，功能不能发挥，就会出现水
肿、蛋白尿等系列临床症状，肌酐清除率下降，但尚未出现肾衰
竭。病理可见肾小球基底膜增厚，系膜基质增宽，或见少量的
结节性硬化。（３） ＤＫＤ 晚期：热、痰、瘀互相胶结，蕴郁化毒，
毒、痰、瘀搏结不化，形成肾络癥积。唐容川言“瘀血在经络脏
腑之间，则结为癥瘕”，王肯堂称“痰能流注于脂膜……痰积不
流，则脂膜为其所据……有形之块见也”。癥积坚固不移，肾体
受损严重，肾关开阖失常，导致溺毒内聚。病理表现为多个结
节硬化和（或）超过５０％的肾小球硬化，在微观上其与中医《难
经·五十五难》所说“五脏所生……上下有所终始，左右有所穷
处”之癥积实无二致。
刘伟敬教授研究发现：（１） ＤＫＤ 早期以ＳＩＲＴ１／ ｋｌｏｔｈｏ 下
调、泛素蛋白酶体／ 自噬溶酶体失衡为主要病变，即对应中医
“络虚”之“伏热”阶段。（２）病情进展致“络胀”阶段，则以氧化
应激、炎症、自噬应激为主。ＤＫＤ 模型组氧化损伤指标ＭＤＡ、
ＲＯＳ 增加，而抗氧化酶ＳＯＤ、ＧＰｘ 水平减少；ＤＫＤ 患者ＴＥＣｓ 自噬应激增强；ＡＧＥｓ 致体外ＴＥＣｓ 自噬底物增多。（３）ＤＫＤ 中期
（络痹）：ＭＭＰ／ ＴＩＭＰ 表达失衡，高糖引起基质蛋白增加，ＭＭＰ
减少，ＴＩＭＰ 增多，使纤溶酶活性下降，基质降解减少，细胞外基
质增多。（４）ＤＫＤ 晚期（络积）：肾组织中Ｃｏｌ － Ⅳ与ＦＮ 表达
明显上调，待降解蛋白积聚。
４ 糖尿病肾病的中西医治疗
４． １ 糖尿病肾病的西医治疗 李文歌教授指出，对于
ＤＫＤ，要采取一体化、多学科合作的治疗模式，治疗目标主要是
减少蛋白尿、延缓ＤＫＤ 进展、防治心脑血管并发症等。具体措
施包括：（１）生活方式改变：饮食控制、适宜运动等。（２）基础
治疗：血糖、血压、血脂、血尿酸等强化管理；肾素－ 血管紧张素
系统抑制剂（ＡＣＥＩ／ ＡＲＢ）、ＳＧＬＴ２ｉ、醛固酮受体拮抗剂等治疗；
改善肾脏微循环：前列地尔和贝前列腺素钠等治疗；中医药治
疗；减重手术治疗。（３）主要靶器官损害防治：心、脑、肾、眼等
器官损害的防治。李教授将目前的治疗方法总结为：ＡＢＣ ＋
１２３４。Ａ：ＡＣＥＩ ｏｒ ＡＲＢ；Ｂ：Ｂｅｒａｐｒｏｓｔ Ｓｏｄｉｕｍ；Ｃ：Ｃｈｉｎｅｓｅ ｈｅｒｂａｌ
ｍｅｄｉｃｉｎｅ；１：ＧＬＰ －１ 受体激动剂；２：ＳＧＬＴ２ 抑制剂；３：第３ 代醛
固酮受体拮抗剂；４：ＤＰＰ４ 抑制剂。同时强调这种治疗方法主
要是针对有蛋白尿的肾小球病变，对尿蛋白正常ＤＫＤ 和肾小
管病变如何治疗还需进一步研究。
李平教授指出，２００１ 年，厄贝沙坦、氯沙坦等ＡＣＥＩ／ ＡＲＢ
类作为治疗ＤＫＤ 的一线用药，可显著降低尿蛋白及疾病风险。
２０１６ 年，ＳＧＬＴ２ 抑制剂的出现成为ＤＫＤ 治疗中里程碑式的研
究发现。ＳＧＬＴ２ 抑制剂抑制肾小管葡萄糖回吸收，通过血流动
力学改善肾小球压力，恢复肾小球滤过率，可显著降低尿蛋白
水平及肾脏终点风险。但是，目前西医治疗效果有限，肾功能
下降仍有进展，而且存在一定局限性，如降糖新药ＳＧＬＴ２ 抑制
剂对ＣＫＤ３ｂ －５ 期患者指南不推荐使用，一线降尿蛋白西药
ＡＣＥＩ／ ＡＲＢ 适用范围有限，肌酐大于２６５ μｍｏｌ／ Ｌ 禁用，针对肾
衰竭缺乏有效治疗药物，水肿、乏力等症状改善效果欠佳。
王明教授强调生活方式干预是最基础的治疗，相较于标准
糖尿病教育组，强化生活方式干预组高危ＣＫＤ 发病率降低
３１％ ［６］ 。降糖药物选择方面应注意以下几点：（１）优先考虑具
有肾脏获益证据的药物，如ＳＧＬＴ２ｉ 和部分ＧＬＰ － １ＲＡｓ；（２）根
据ｅＧＦＲ 调整药物剂量，充分考虑患者的心肾功能情况；（３）尽
量避免使用低血糖风险较高的药物；（４）考虑其他并发症、体
重、经济及患者偏好等因素。心血管方面，２０２１ 年指南推荐
ＤＫＤ 患者血压控制目标为＜１３０／８０ ｍｍＨｇ，同时也强调目标应
个体化；伴高血压者首选ＡＣＥＩ 或ＡＲＢ 类药物治疗，若用药
２ 个月内血清肌酐升高幅度＞３０％或出现高钾血症，则应停用。
２０２２ 年ＡＤＡ 指南推荐对于具有心血管事件、或肾脏疾病进展
风险、或不能使用ＳＧＬＴ２ｉ 的ＣＫＤ 患者，使用盐皮质激素受体
阻滞剂（ＭＲＡｓ）来降低ＣＫＤ 进展及心血管事件。最后，王教授
还提出了ＤＫＤ 治疗的新靶点，如炎症、氧化应激、细胞去分化、
表观遗传途径等，目前正处于临床前研究阶段的药物有ＡＳＫ１
抑制剂、Ｈ３Ｋ２７ｍｅ３ 去甲基化抑制剂等。
４．２ 糖尿病肾病的中医治疗 王明教授结合自身临床经
验，总结ＤＫＤ 的中医治疗如下：（１）早期（ＤＫＤ１ －３ 期）阴虚燥
热为主，治宜养阴清热，选用玉女煎＋ 川连、天花粉、山药、沙
参、山茱萸。标实证以瘀血、痰湿为主，根据症状轻重区别用
药：轻者，加赤芍、丹皮、陈皮、半夏；中度者，加桃仁、红花、枳实、砂仁；重度者，加三棱、莪术、昆布和牡蛎。针对ＤＫＤ 早期
气阴两虚兼有痰湿或瘀血或痰瘀交阻证，王教授研发了院内制
剂肾康丸，方中黄芪健脾益气，金樱子滋肾养阴，水蛭、益母草、
山楂活血通络，芡实、杜仲益肾健脾，玉米须清热利尿消肿，蝉
蜕疏风通络，白花蛇舌草清热解毒；全方以健脾补肾、益气养阴
治本，清热活血通络治标，共奏标本兼治之功。（２）中晚期：针
对脾肾阳虚证采用附子理中丸＋ 真武汤补脾益肾、温阳利水；
发展至阴阳衰败、浊毒中阻，采用金匮肾气丸＋ 旋覆代赭汤阴
阳双补、降浊化腻。标实证以水湿证和痰瘀交阻证多见，在辨
证方的基础上，酌加利湿泄浊药物，以保护肾功能。整个治疗
过程中需兼顾补虚与泄实，补益脾肾之虚损，清泄痰瘀之标实，
灵活组方用药。
李平教授在传承名老中医学术经验基础上，基于ＤＫＤ 肝
脾肾气机郁滞、脉络痹阻之病机，提出益气柔肝、活血通络法治
疗ＤＫＤ 显性蛋白尿，形成糖肾方。方中黄芪入脾肺两经，益气
利水消肿，山茱萸、生地入肝肾经，柔肝补肾生津，三七、熟大
黄、鬼箭羽活血通络降浊，枳壳理气化痰消积。此后的两项多
中心、随机双盲、安慰剂对照临床研究证实，糖肾方治疗可有效
降低尿蛋白排泄、改善肾功能、提高肾小球滤过率，同时对改善
糖脂代谢、减轻脂肪肝也有一定作用。进一步的研究发现：（１）
糖肾方能有效改善２ 型糖尿病糖脂代谢紊乱，减少肝肾脂质沉
积，减轻病理损伤，其可能机制有：通过上调ＰＧＣ － １ａ／ ＬＸＲ／
ＡＢＣＡ１ 减少肾脏胆固醇蓄积； 通过调控ＡＭＰＫ／ ＴＦＥＢ 或
ＡＭＰＫ／ ＳＩＲＴ１ 介导的自噬通路减轻肝脏脂质沉积，改善肝脏损
伤及肝细胞脂肪变性。（２）糖肾方可以减少胶原沉积，改善肾
脏、心脏纤维化，其机制与干预ＴＧＦβ／ Ｓｍａｄ３、Ｗｎｔ／ β － ｃａｔｅｎｉｎ
信号通路，以及下调自噬抑制基因ＰＬＺＦ 表达促进肾脏自噬有
关。（３）糖肾方可以通过抑制ＮＬＲＰ３ 炎症小体介导的细胞焦
亡，或增加ＩＫＢ 表达抑制ＮＦ － κＢ 磷酸化，减轻肾脏炎症反应。
（４）糖肾方能够抑制ＴＲＰＣ６ 介导的钙离子内流，减少Ｔａｌｉｎ１ 丢
失，改善足细胞肌动蛋白骨架重排，从而减少蛋白尿，减轻肾脏
病理损伤。
刘玉宁教授基于他的ＤＫＤ 肾络三态理论，提出了对应的
治疗方案：（１）糖尿病肾病早期之络胀证主要采用清热解郁之
法。此期治疗以《伤寒论》葛根芩连汤为基础方，研究证实葛根
芩连汤可以有效降低血糖以及糖化血红蛋白水平。方中葛根
以辛散凉清为一体，既可凉清又可透散络中郁热，该药用于治
疗消渴病古已有之，《神农本草经》中记载其“主消渴”，“起阴
气，解诸毒”；黄连大苦大寒，《名医别录》载其“止消渴”，被刘
河间誉为治消渴病的圣药；黄芩苦寒，与黄连配伍增强其清热
之功；甘草和中护胃以收甘守津还之功。刘教授强调临床应用
时一定要加大葛根用量，以期收到更好疗效。若气阴两虚明显
者，可酌加生黄芪、天花粉、知母等药以益气养阴；邪热明显者，
可加丹皮清解郁热、连翘透热转气或者重用黄芩、黄连。（２）
ＤＫＤ 中期之络痹证主要采用清热祛瘀、化痰通络之法，在络胀
证治疗基础上酌加桃仁、红花、丹参、水蛭、地龙、僵蚕、瓜蒌等
活血祛瘀、化痰通络之品，以期截断扭转病势，防止疾病进一步
进展。（３）ＤＫＤ 晚期之络积证主要采用祛瘀化痰、消癥散积之
法。刘教授特别推崇吴昆《医方考》中“用三棱、鳖甲者，支癥
瘕也，……用水蛭、虻虫者，攻血块也。”的治疗方法，并认为吴
氏所谓“支癥瘕”实为攻癥积之本体，“攻血块”乃祛癥积之成
因，堪称得治癥积之道。因此，临床上他常选用三棱、鳖甲、海藻、土元等以消积散结，同时应用黄芪、地龙、僵蚕、水蛭、丹参
等针对痰、瘀的成因进行治疗，构成了体因并治、攻补兼施的治
疗方案。
刘伟敬教授根据肾络三态理论，在ＤＫＤ 的治疗上做了进
一步发挥，提出（１）络胀证主要采用补肾填精、和解伏热、透热
外达之法。推荐方：①透热消癥方：黄芩、连翘、牛蒡子、丹皮、
玄参以宣透热邪、散聚消瘕，其中黄芩清透气分之热，丹皮入血
而清血中之热，牛蒡子清热解毒并兼有透发之性，连翘清三焦
郁热，透热转气。②疏利分消饮：方中柴胡、黄芩，一散一清，柴
胡透泄热邪、疏泄郁滞，黄芩泻火解毒、清泄热邪，连翘、水蛭合
用仿青蒿鳖甲汤之意，共奏清除肾络邪热之功，杏仁、厚朴宣达
气机，疏利开通。（２）络痹证主要采用疏利分消、清热通络之
法。推荐方：①金蝉益肾通络方：方中蝉花益气养阴、散结通
络，长于益精气、补虚损，以虫药入络走窜之性，深搜细剔肾络
之痰浊瘀毒；黄芪补益肾气，玄参清热养阴，与蝉花相须为用，
助其滋养肾阴，清透肾络伏热；莪术、三棱、水蛭、鬼箭羽等活血
化瘀、逐瘀通络，川牛膝引药下行之。②保肾方：丹参、女贞子
补肾滋阴、清解血分之热邪，黄芪补益肾气，芍药散瘀通络，与
水蛭、全蝎配伍，使热与瘀分而祛之。（３）络积证主要采用泄热
化浊、消癥通络之法。推荐方：①肾炎防衰液：大黄、海藻、牡
蛎、鳖甲、熟地等。②泄浊消癥方：熟大黄、土茯苓泄热化浊，使
浊热之邪外出肾络，配土鳖虫、海藻等消癥散结。
本期肾海探骊论坛，专家们以ＤＫＤ 中西医诊治思路与方
法为题，围绕ＤＫＤ 的诊断、病机、治疗等方面进行了深入地交
流探讨，既有古代中医理论的精华传承，又有现代医学的总结
和思考，同时分享各自的临证经验和研究成果，为ＤＫＤ 的诊断
和治疗提供了宝贵的经验与方法。